附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:河北省卫生健康委员会
设置单位（人）：**** 地址：*** 联系人： **** 联系方式：**** | |
申
请
核
定
项
目 | 类 别 综合医院 |
名 称 ****医院 | |
选 址 ***市***区***路***号 | |
所有制形式 全民 | |
经营性质 非政府办非营利性 | |
床位（牙椅） 600（10） | |
服务对象 社会 | |
诊疗科目 预防保健科/全科医疗科/内科（呼吸内科专业、消化内科专业、神经内科专业、免疫学专业、变态反应专业、老年病专业）/外科（普通外科专业、神经外科专业、骨科专业、泌尿外科专业、胸外科专业）/妇产科（妇科专业、产科专业、计划生育专业、优生学专业、生殖健康与不孕症专业）/妇女保健科（围产期保健专业）/儿科（新生儿专业、小儿消化专业、小儿呼吸专业）/小儿外科（小儿普通外科专业）/眼科/耳鼻咽喉科（耳科专业、鼻科专业、咽喉科专业）/口腔科（牙体牙髓病专业、牙周病专业、口腔粘膜病专业、儿童口腔专业、口腔颌面外科专业、口腔预防专业）/皮肤科（肤病专业、性传播疾病专业）/麻醉科/疼痛科/重症医学科/医学检验科（临床体液、血液专业）/病理科/医学影像科（X线诊断专业、CT诊断专业、磁共振成像诊断专业、神经肌肉电图专业、介入放射学专业、放射治疗专业）/中医科（内科专业、外科专业）/中西医结合科。 | |
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其 他 | |
提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻
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设置单位（人）： ***（章）
***年**月 **日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
设置地 的市 卫生局 意 见 |
详细意见
****年**月 ** 日 （章） |
审 查
人 员
意 见 |
签字： 年 月 日 |
主 管
领 导
意 见 |
签字： 年 月 日 |
厅(局) 长
核 批 |
签字： 年 月 日 |
